Ombudets agenda er rettssikkerhet

Leder av Norsk psykiatrisk forening, Lars Lien og Daniel Barth mener det er rart at Likestillings- og diskrimineringsombudet har engasjert seg i en sak som handler om selvbestemmelse og tvangsmedisinering. De spør hvilken agenda vi har. 

Ombudet har lovfestet tilsynsansvar for FNs konvensjon om funksjonshemmedes menneskerettigheter, CRPD, og skal følge med på at rettighetene til personer med funksjonsnedsettelser – herunder personer med alvorlige psykiske lidelser – faktisk ivaretas i praksis. Vi skal ha et våkent blikk på lover, retningslinjer og praksis. Si ifra om vi mener det er risiko for at rettsvernet ikke oppfylles.

Så det enkle svaret er: Vår agenda er rettssikkerhet og ivaretakelse av menneskerettigheter. Mandatet Stortinget har gitt oss.

Rettssak om tvangsmedisinering

Innlegget fra Barth og Lien tar trolig utgangspunkt i to NRK-intervjuer jeg gjorde da en tidligere pasient, Inger-Mari Eidsvik, gikk til søksmål mot staten for å få rettslig prøvd om tvangsmedisineringen hun ble utsatt for, var lovlig og i tråd med Norges menneskerettsforpliktelser.

I intervjuene uttrykte jeg annerkjennelse for at hun tok belastningen det er å føre en slik sak, ikke bare for egen del, men også på vegne av andre som har erfaring med tvangsmedisinering.

Jeg uttrykte samtidig bekymring for at stadig flere blir tvangsmedisinert til tross for at behandlingen er omstridt. Lien og Barth virker kritiske til at jeg snakker om dette. De argumenterer med at mange pasienter med psykose mangler tillit til behandling, og at ombudet bidrar til å skape usikkerhet ved å omtale tvangsbehandling som omstridt.

Tillit er viktig, men den økes ikke ved å legge lokk på fakta og diskusjon. Tvert imot tror vi tillit er avhengig av at også vanskelige spørsmål kan løftes saklig og kunnskapsbasert. Vi tror heller at nettopp mangler ved begrunnelser og klagebehandling kan skape mistillit.

Tvangsmedisinering er omstridt

Antall vedtak om tvangsmedisinering øker og er omstridt. Ekspertutvalget om samtykkekompetanse skriver i en rapport fra 2023 at antall vedtak om behandling uten samtykke nesten er tredoblet siden 2016.^[1] Og Tvangsbegrensningslovutvalget skriver at tvungen behandling med antipsykotika er blant de mest omstridte temaene i psykisk helsevern^[2].

FNs konvensjon om funksjonshemmedes menneskerettigheter, CRPD, ble en del av norsk rett med forrang fremfor annen lov fra 1. januar 2026.^[3] CRPD speiler samfunnets utvikling i synet på mennesker med funksjonsnedsettelse. Respekt for autonomi er et generelt prinsipp i denne konvensjonen. CRPD forplikter staten til å sikre at personer med funksjonsnedsettelse får den støtten de trenger for å fatte beslutninger knyttet til valg av helsetjenester, og gir mennesker med funksjonsnedsettelse rett til frihet og personlig sikkerhet på lik linje med andre.^[4] Videre følger det av CRPD at personer med funksjonsnedsettelse skal få den helsehjelpen de trenger spesielt på grunn av sin funksjonsnedsettelse, og at helsepersonell skal gi behandlingen på grunnlag av fritt og informert samtykke.^[5]

Tvangsmedisinering er et svært inngripende tiltak og utfordrer utgangspunktet om at enhver, uavhengig av funksjonsnedsettelse, har rett til respekt for personlig autonomi og integritet. At risikoen for ubehagelig og alvorlige bivirkninger av antipsykotika i tillegg til er stor, gjør tvangsmedisinering desto mer alvorlig.

FNs CRPD komité^[6] har anbefalt Norge å avvikle tvangsmedisinering av personer med psykososiale funksjonsnedsettelser, mens norske myndigheter har lagt til grunn at konvensjonen åpner for tvang som siste utvei, underlagt rettssikkerhetsgarantier. Uenigheten i seg selv viser at dette verken er uproblematisk eller ferdig avklart.

Fra et pasientperspektiv viser vi til at systematiske undersøkelser har vist at tvangsbruk kan forhindre kontinuitet i behandling, svekke tilliten til hjelpeapparatet, så vel som egen mestring og handlefrihet.^[7]

Hvorfor er vi opptatt av kunnskapsgrunnlaget og rettssikkerheten ved tvangsmedisinering?

Tvangsmedisinering er svært inngripende, derfor krever psykisk helsevernloven «stor sannsynlighet» for positiv effekt, ved tvangsmedisinering. ^[8]

Hva vet vi egentlig om nytten av antipsykotika? Hva viser egentlig forskningen om sannsynligheten for positivt resultat ved tvangsmedisinering?

Tvangsbegrensningslovutvalget gjengir i NOU 2019: 14 blant annet en stor metaanalyse av 167 randomiserte studier med over 28 000 deltakere viser at om lag 23 prosent av pasientene som fikk antipsykotika, hadde god effekt, mot 14 prosent i placebogruppen. Det betyr at rundt ti pasienter må behandles for at én ekstra skal oppnå god effekt, sammenlignet med placebo.^[9]

Disse undersøkelsene gjelder dessuten bruk av antipsykotika uten tvang. Psykiater og utvalgsmedlem i Tvangsbegrensningslovutvalget Trond F. Aarre mener det er grunn til å tro at effekten er lavere når medisinen gis under tvang. At det er grunn til å forvente lavere effekt ved tvang omtales også av tvangsbegrensningslovutvalget. ^[10]

Og vi gjentar om det skulle være tvil: Det er tvungen medisinering med antipsykotika LDO er bekymret for, og som vi mener er omstridt og hvor vi har en agenda om å styrke rettssikkerheten.

Ombudet har derfor tatt til orde for avklaring av kunnskapsgrunnlaget om effekt av tvangsmedisinering og for styrket rettssikkerhet ved tvangsmedisinering.

Tiltak^[11]

Tvangsmedisinering medfører etiske og juridiske dilemmaer. Å anerkjenne at tvang og tvangsmedisinering er omstridt, og at kunnskapsgrunnlaget når det gjelder tvangsmedisinering har svakheter, mener vi er en forutsetning for å styrke så vel retten til respekt for autonomi som tilgangen til god behandling i psykisk helsevern. Å la være å snakke om utfordringer med tvangsmedisinering, for å vinne tillit hos pasientene, tror vi er feil medisin. Vi har heller vi tro på:

• styrket tilgang til frivillig og forebyggende tjenester
• bedre beslutningsstøtte som kan redusere behovet for tvang
• sikre avklaring av kunnskapsgrunnlaget for tvangsmedisinering med antipsykotika
• mulighet til å forhåndsreservere seg mot tvangsmedisinering med antipsykotika for personer som ikke er til fare for andre
• styrking av klagebehandlingen og styrking av rettshjelp for personer som utsettes for tvangsmedisinering

Og vi vil oppfordre til flere krevende diskusjoner, mer forskning og kunnskapsdeling for å finne løsninger som best ivaretar både behandling, rettssikkerhet og tillit i psykisk helsevern.

Ingen oppgitte interessekonflikter

[1] Rapport juni 2023, Bedre beslutninger, bedre behandling Ekspertutvalget om samtykkekompetanse side 84 og side 102

[2] NOU 2019: 14 side 569.

[3] Lov om styrking av menneskerettighetenes stilling i norsk rett (menneskerettsloven) - Lovdata

[4] CRPD artikkel 12.2 og 12.3 og artikkel 14 1b)

[5] CRPD artikkel 25 bokstav b) og d)

[6] CRPD/C/NOR/CO/1 se para 24 b)

[7] Nyttingnes m flere 2016.

[8] Sivilombudet har kommet til at vedtak om tvangsmedisinering har vært ulovlige Tvangsmedisinering – særlig om kravet til «stor sannsynlighet» for positiv effekt - Sivilombudet

[9] NOU 2019: 14 - regjeringen.no side 241«I en nylig publisert metaanalyse har Leucht og medarbeidere slått sammen funnene fra 167 dobbeltblinde, randomiserte studier med 28 102 deltakere, i hovedsak med kronisk schizofreni. Bare 23 % av dem som fikk antipsykotika, og 14 % av dem som fikk placebo, hadde god effekt. Dette tilsier at den må behandle over 10 pasienter ved med antipsykotika for at en ekstra pasient skal oppleve god effekt. På side 242 omtales at Leucht presiserer at vi ikke vet stort om den langvarige effekten av behandling med antipsykotiske midler.

[10] Se også pkt 10.1.1.5 om tvangens betydning for behandlingsresultatet.[10]

[11] For forslag til flere tiltak og for en mer utdypende behandling av ombudets mandat når det gjelder å føre tilsyn med CRPD, viser vi til ombudets rapport Inkorporering av CRPD, Likestillings og diskrimineringsombudets anbefalinger om norsk rett og praksis. I denne rapporten fra 2023, gjennomgår vi hvilke forpliktelser CRPD har når det gjelder å respektere retten til å ta egne valg, retten til frihet og personlig sikkerhet og helsehjelp basert på fritt og informert samtykke. Se rapporten side 33-82.