Et annet mulighetsrom for skrøpelige eldre

Eldre innbyggere mister funksjon lenge før helsevesenet fanger det opp. Mulighetsrommet ligger i at innbyggerne kan få hjelp til å oppdage det tidlig og gjøre noe med det selv. Det er her CFS alene ikke strekker til. Å oppdage skrøpelighet først når den er åpenbar, er som å vente med å handle til skaden allerede har skjedd.

Lederne ved de norske universitetssykehusene peker i en kronikk i dagens Medisin med rette på at Clinical Frailty Scale (CFS) bør brukes systematisk på tvers av helsetjenestene. CFS gir et presist og standardisert språk for å vurdere grad av skrøpelighet og muliggjør informerte beslutninger på tvers av fag og forvaltningsnivåer. Samtidig viser erfaringene at CFS alene ikke identifiserer de tidlige endringene i iboende kapasitet som gir mulighet for forebyggende og helsefremmende tiltak før skrøpelighet er etablert.

En for ensidig oppmerksomhet på grad av skrøpelighet kan føre til at vi overser handlingsrommet som finnes for å styrke iboende kapasitet før personen har blitt langtkommet skrøpelig. For å fange opp utviklingen tidligere og ha mulighet til å styrke iboende kapasitet, må vi supplere CFS med kartlegging av faktorer som påvirker skrøpelighet- og motsatsen, iboende kapasitet. Erfaringene fra Agder viser at når vi supplerer CFS med ICOPE (Integrated Care for Older PEople) (WHO, 2026), får både innbyggerne og helsepersonell et helt annet mulighetsrom. Begynnende endringer oppdages tidlig, konkrete og gjennomførbare råd kan tilbys, og eldre støttes i å bevare- og i mange tilfeller forbedre sin iboende kapasitet.

Skrøpelighet kan forebygges – hvorfor oppdager vi det så sent?

Skrøpelighet hos eldre forbindes ofte med noe uunngåelig - en stille og gradvis nedoverbakke som helse- og omsorgstjenestene først får øye på når funksjonstapet og behovet for tjenester allerede er stort. Ny kunnskap viser imidlertid at skrøpelighet kan forebygges, bremses, og i noen tilfeller reverseres. For å lykkes med dette må vi løfte blikket og bruke verktøyene som faktisk styrker den eldre personens helse og iboende kapasitet.

Integrated Care for Older People: fra kartlegging til handling

WHO har utviklet ICOPE-rammeverket, som representerer et skifte i tenkningen om skrøpelighetsutvikling hos eldre innbyggere. ICOPE kartlegger seks områder som samlet beskriver den eldre innbyggerens kapasitet knyttet til kognisjon, bevegelse, ernæring, syn, hørsel og psykisk helse. Dette er områder der det skjer små endringer over tid som innbyggeren selv eller helsepersonell lett kan overse - lenge før skrøpelighet fanges opp med CFS. ICOPE er imidlertid mer enn kartlegging og bevisstgjøring, men et rammeverk som viser til målrettede og kunnskapsbaserte råd og enkle tiltak på lavterskelnivå. Ofte kan ansvaret ligge hos innbyggeren selv når helsekompetansen er tilstrekkelig. Dette åpner muligheter for å styrke innbyggerens iboende kapasitet, bremse utvikling av skrøpelighet og dermed utsette behovet for omfattende helse- og omsorgstjenester.

Erfaringer fra Agder

I programmet Eldre Agder har vi oversatt ICOPE-screeningsverktøyet til norsk (ICOPE-n) (Senter for omsorgsforskning, 2025). Kommunene i Østre Agder har testet verktøyet og tilpasset alle trinnene som ICOPE-rammeverket inneholder gjennom to helsefremmende team, hvor allmennsykepleiere og fysioterapeuter kartlegger innbyggere over 65 år som tar kontakt med kommunens helse- og omsorgstjenester for første gang. Erfaringer fra prosjektet viser at innbyggerne på dette tidspunktet allerede har redusert iboende kapasitet og høy grad av skrøpelighet som har utviklet seg over tid før de søker hjelp fra kommunen.

Eldre innbyggere kan få styrket helsekompetanse for å ivareta sin iboende kapasitet så lenge som mulig

Eldre innbyggere har gode muligheter for å ta grep om egen helse når de får kunnskapsbaserte, konkrete og gjennomførbare råd. Gjennom å lytte til hva som er viktig for den enkelte innbygger og ha samtaler rundt dette med utgangspunkt i ICOPE, opplever Helsefremmende team at innbyggerne får hjelp til å forstå hva som påvirker helsen deres og hva de faktisk kan gjøre selv for å opprettholde sin iboende kapasitet. Mange har begynt å trene mer målrettet, justert kostholdet, fått hjelp med syn og hørsel, eller søkt støtte i nærmiljøet ved opplevd ensomhet og nedstemthet. Noen har søkt hjelp for tilpasning av bolig eller benyttet seg av enkle hjelpemidler for å kunne bo lenger i egen bolig. Når Helsefremmende team møter innbyggerne igjen etter 6 måneder, viser ny vurdering med ICOPE og CFS at flere innbyggere har styrket sin iboende kapasitet og at graden av skrøpelighet holder seg stabil eller er bedret.

Når og hvor kan iboende kapasitet kartlegges?

Erfaringene fra arbeidet med ICOPE i Agder peker på at vi må treffe eldre innbyggere enda tidligere. Vi trenger derfor kunnskap om hvilken rolle fastlegetjenesten, frisklivssentralene og andre forebyggende tiltak i kommunene kan ha for å styrke innbyggernes iboende kapasitet, og hvordan ICOPE rammeverket kan være nyttig for helse- og omsorgstjenestene. Arbeidet fortsetter gjennom Eldre Agder X-prosjektet hvor vi jobber sammen på tvers av sektorer og profesjoner, med en delphi-studie for å oversette og tilpasse hele ICOPE-rammeverket til norsk kontekst, utvikle et digitalt screeningsverktøy, og pilotere ICOPE på tvers av kommunene i Agder.

CFS gir oss et nødvendig språk for skrøpelighet, men først når vi kombinerer det med ICOPE, kan vi flytte innsatsen og benytte mulighetsrommet innbyggere selv har til å bevare og styrke iboende kapasitet før skrøpeligheten blir for omfattende.

Forfattere: 

Kristin Jeppestøl, Spesialist i allmennsykepleie, Førsteamanuensis UiA, Forskningsrådgiver og prosjektleder Helsefremmende team i Østre Agder-samarbeidet

Brooke Hollister, Faglig leder, Senter for omsorgsforskning, sør ved UiA

Eirik Abildsnes, Spesialist i allmennmedisin og samfunnsmedisin, Forskningssjef, Kristiansand kommune

Susanne Hernes, Geriater, amanuensis II UiB, klinikkdirektør, leder Eldre Agder programmet

Camilla Berg-Utby, Spesialist i allmennmedisin, fastlege Sør Arena Legesenter, Kristiansand

Merethe Andreassen Land, Spesialist i allmennsykepleie, Helsefremmende team i Arendal kommune

Malene Bjørkli Nordvik, Fysioterapeut, Helsefremmende team i Arendal kommune

Karen Terese Johansen, Spesialist i allmennsykepleie, Helsefremmende team i Gjerstad kommune

Marte Lund, Spesialfysioterapeut, Helsefremmende team i Gjerstad kommune

Referanser

Senter for omsorgsforskning Sør. (2025). Oversetting og pilotering av ICOPE i Agder. Universitetet i Agder. https://www.uia.no/om-uia/senter-og-nettverk/sof/forskning/oversetting-og-pilotering-av-icope-i-agder.html

World Health Organization. (2026). Integrated care for older people (ICOPE). https://www.who.int/teams/maternal-newborn-child-adolescent-health-and-ageing/ageing-and-health/integrated-care-for-older-people-icope